Zaburzenia mikroflory jelitowej:  ChL-C dotyczy najczęściej odcinków przewodu pokarmowego o największej liczebności bakterii jelitowych. U pacjentów po przebytym wyłonieniu stomii w obrębie jelita cienkiego do zaostrzenia choroby dochodzi najczęściej dopiero po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego. Ponadto w leczeniu ChL-C stosuje się antybiotyki. W modelach doświadczalnych zaobserwowano, że u zwierząt hodowlanych w sterylnych warunkach nie dochodzi do rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelit. Dotychczas nie udowodniono bezpośredniego wpływu konkretnego patogenu na rozwój choroby. Obecnie panuje pogląd, że w przebiegu ChL-C dochodzi do patologicznej odpowiedzi immunologicznej na dotychczas nieszkodliwą mikroflorę komensalną przewodu pokarmowego, lub też do dysbiozy, czyli zachwiania równowagi pomiędzy mikroflorą prawidłową, a patogenną przewodu pokarmowego. 

Objawy 

Objawy choroby ChL-C mogą objawiać się różnie – w zależności od zajętego obszaru. Najczęściej pacjenci początkowo zgłaszają nawracający łagodny ból brzucha, biegunki, wzdęcia oraz towarzyszącą tym dolegliwościom gorączkę z przerywanymi bezobjawowo okresami trwającymi od tygodni do kilku miesięcy. Stres emocjonalny i fizyczny często przyśpiesza objawy zaostrzenia choroby. Poważniejsze stany zaczynają pojawiać się z czasem. 

Pacjenci, u których występuje zajęcie jelita krętego zazwyczaj zgłaszają silny, nawracający ból oraz biegunkę. Ból można przypominać kolkę i ustępować po wypróżnieniach. Choroba Leśniowskiego-Crohna może objawiać się podobnie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Może również pojawić się gorączka, i ból, utrata masy ciała spowodowana biegunkami i strachem przed jedzeniem. Stan podgorączkowy jest typowy dla choroby Leśniowskiego- Crohna. W przypadku wysokiej gorączki można podejrzewać inną patologię, np. ropień wewnątrzbrzuszny. 
Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany- wieloletnie stany zapalne prowadzą do zwłóknień i powstania zwężeń w okolicy krętniczo-kątniczej. Biegunka jest później zastępowana przewlekłą niedrożnością jelit. Później wraz z rozwojem choroby pojawiają się mikroperforacje i tworzą się przetoki do pobliskich narządów. Bolesne oddawanie moczu, zapalenie płuc i nawracające infekcje dróg moczowych są często spowodowane przetokami jelitowymi. Przetoki jelitowo-skórne mogą objawiać się jako drenaż blizn chirurgicznych, ponieważ błony pooperacyjne są stosunkowo słabszymi obszarami niż nienaruszona skóra. Może pojawić się ból w trakcie lub po stosunku płciowym, wydzielina kału z pochwy. Często taki stan spowodowany jest przetoką jelitowo- pochwową.

Zajęcie obszarów jelita cienkiego często powoduje zaburzenia wchłaniania i stłuszczenie. w konsekwencji pojawiają się niedobory żywieniowe, spotęgowane przez nieprawidłowe żywienie chorego. Składniki odżywcze, które mogą zostać utracone w wyniku przewlekłej biegunki obejmują żelazo, albuminę, wapń, magnez, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach(A,D,E,K), niacynę, kwas foliowy, witaminę B12, oraz pierwiastki śladowe, takie jak selen oraz miedź. U pacjentów bez opieki wykwalifikowanego dietetyka klinicznego mogą występować objawy związane z niewystarczającym poziomem określonych składników odżywczych. U osób z patologią jelita czczego mogą rozwinąć się przetoki i zaburzenia równowagi jelitowej. Skorzystaj z profesjonalnej opieki dietetyka klinicznego Lubliniec mgr Michała Strużyk. 

Choroba Leśniowskiego-Crohna może istnieć z przebiegiem zajęcia jelita grubego i zajęciem okołoodbytniczym. Charakterystycznym objawem dla tego stanu hematochezja(pojawienie się w stolcu krwi), ból przy wypróżnianiu, zmniejszona elastyczność ściany odbytnicy, nietrzymanie moczu, ból odbytu, przetoki, ropnie okołoodbytnicze, zwężenia odbytu i znaczniki hemoroidalne. Pojawiająca się niedrożność jelit może wynikać ze zwężenia okrężnicy, co może uzasadniać zabieg operacyjny. Przetoka do żołądka może powodować wymioty kałowe. Przetoki do jelita cienkiego mogą objawiać się przerostem bakterii i zespołem złego wchłaniania. U kobiet może rozwinąć się przetoka odbytniczo- pochwowa. 

Objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego występują bardzo często i obejmują wymioty, nudności, ból w nadbrzuszu. Badania diagnostyczne choroby wrzodowej żołądka prawdopodobnie wykażą brak H. pylori, a niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego jest powszechna. U dzieci często rozwija się zajęcie przełyku. 

Chorobie Leśniowskiego Crohna mogą towarzyszyć objawy nie związane z przewodem pokarmowy : 
– Oczy: zapalenie nadtwardówki, zapalenie twardówki, zapalenie błony naczyniowej oka
– Jamy ustnej: zapalenie jamy ustnej, owrzodzenia aftowe
– Wątroba: kamienie żółciowe, zapalenie dróg żółciowych, pierwotne twardniejące zapalenie dróg żółciowych
– Nerki: kamica nerkowa, wodonercze, infekcje dróg moczowych
– Stawy: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie kolana, kostki, nadgarstka łokcia, zapalenie stawów
– Skóra: rumień guzowaty i zgorzel piodermiczna

Choroba Leśniowskiego- Crohna może wywoływać stan nadkrzepliwości- zwiększając ryzyko choroby zakprzepowo-zatorowej. Zmniejszona ruchomość u hospitalizowanych pacjentów może prowadzić do zakrzepicy żył głębokich, udaru mózgu lub zatorowości płucnej. 

Diagnostyka

Badanie kału w celu wykluczenia infekcji obejmują posiew oraz wrażliwość, komórkę jajową i pasożyty oraz toksyny C. deficile. Kalprotektyna w stolcu stosowana jest do wykrywania aktywnej choroby Leśniowskiego- Crohna i jest stosowana do monitorowania aktywności choroby. 
Badania krwi, w tym pełna morfologia oraz panel metaboliczny mogą pomóc w zdiagnozowaniu niedokrwistości( niedobór B12 i żelaza) oraz choroby wątroby. Zaburzenia elektrolitowe mogą być spowodowane pojawiającymi się biegunkami. Zwiększone stężenie kreatyniny, azotu mocznikowego we krwi oraz enzymów wątrobowych może analogicznie wskazywać na zajęcie nerek oraz wątroby. Diagnostyka moczu jest również przydatna – może ujawnić bakteriurię i leukocyturię. 

Specjalne testy serologiczne, takie jak przeciwciała antyneutrofilowe, cytoplazmatyczne i przeciwciała anty-Saccharomyces cerevisiae, nie są rutynowo wskazane do odróżnienia choroby Leśniowskiego-Crohna od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zwiększenie częstości występowania białka C-reaktywnego (CRP) lub osadu erytrocytów może odzwierciedlać nasilenie stanu zapalnego.

Leczenie żywieniowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) powoduje przewlekły stan zapalny w przewodzie pokarmowym. W patogenezie nieswoistego zapalenia jelit (IBD) odgrywa wiele czynników, takich jak genetyka, dysregulacja immunologiczna gospodarza, mikrobiota jelitowa i “dieta w stylu zachodnim”. Wiadomo, że dieta ta jest bogata w tłuszcze i kalorie, czerwone i przetworzone mięso oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe n-6 (PUFA) oraz uboga w owoce i warzywa. Badanie kliniczno-kontrolne w populacji japońskiej, w której częstość występowania IBD gwałtownie rośnie, wykazało zwiększone ryzyko CD przy wyższym spożyciu cukrów i słodzików, słodyczy, tłuszczów i olejów oraz ryb i skorupiaków.

Probiotyki

Probiotyki wpływają  na skład i aktywność mikrobioty jelitowej. Ich rola w modulacji układu odpornościowego i odpowiedzi przeciwzapalnej  sugeruje ich możliwe korzyści w utrzymaniu i osiągnięciu remisji w chorobach zapalnych jelit. Połączenie składników, takich jak podłoże genetyczne, błona śluzowa jelit, czynniki środowiskowe i odpowiedzi immunologiczne, odgrywa kluczową rolę w kształtowaniu i interakcji z mikrobiomem, co z kolei powoduje zmiany w składzie populacji i statusie drobnoustrojów jelitowych, które determinują przebieg chorób zapalnych.

Stosowanie probiotyków w chorobie Leśniowskiego-Crohna zostało udokumentowane w literaturze jako skuteczna metoda w klinicznej remisji tej specyficznej choroby. Pavel i wsp. (2021), w systematycznej analizie różnych mikroorganizmów probiotycznych stosowanych w badaniach klinicznych na ludziach i myszach oraz badaniach dotyczących pooperacyjnego etapu choroby, stwierdzili, że pomimo różnic między stosowanymi mikroorganizmami probiotycznymi a ich dawkowaniem, w istocie zaobserwowano, że dalsze stosowanie więcej niż jednego probiotyku hamowało postęp choroby. Najskuteczniejszymi mikroorganizmami probiotycznymi były Bifidobacterium sp. i S. boulardii.

Przyjmowanie probiotyków wiąże się również z korzyściami leczniczymi w wielu chorobach, takich jak choroby układu krążenia, otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca, obniżenie poziomu cholesterolu i choroby zapalne jelit. Dokładna funkcja i szlaki biochemiczne, na które wpływa przyjmowanie probiotyków, nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Światowa społeczność badawcza zaczęła skupiać się na ich mechanizmie działania w połączeniu ze spożywaniem pokarmów, zwłaszcza pochodzenia naturalnego o korzystnych właściwościach farmaceutycznych. Mechanizm ten rozwija się na dwóch poziomach: z jednej strony na poziomie zmiany mikroflory jelitowej i tożsamości mikrobiologicznej mikrobiomu jelitowego, a z drugiej strony na poziomie biochemicznym. Na przykład łączne spożycie polifenoli, czyli wtórnych metabolitów roślinnych i probiotyków, wzmacnia m.in. i odbudowuje korzystną mikroflorę jelitową, przywraca fizjologię jelit, podnosi ekspresję markerów stanu zapalnego, zwiększa przepuszczalność nabłonka i wchłanianie składników odżywczych.

CDED

Dieta wykluczająca chorobę Leśniowskiego Crohna.

Wykazano, że wiele diet terapeutycznych jest pomocnych w leczeniu IBD. Standardowym postępowaniem w fazie ostrej jest wdrożenie diety łatwostrawnej – obejmującej ograniczenie błonnika pokarmowego, dużej ilości tłuszczu i stosowanie odpowiednich technik kulinarnych. 

To samo dotyczy diety low FODMAP. Przestrzeganie tych diet dłużej niż jest to zalecane może negatywnie wpłynąć na mikrobiom.

Niektóre pokarmy bogate w błonnik mają właściwości prebiotyczne, które, jak wykazano, są pomocne dla pacjentów z IBD, wywołując w ten sposób remisję. Wyłączne żywienie dojelitowe (EEN) jest stosowane, gdy potrzeby żywieniowe danej osoby są zaspokajane za pomocą mleka modyfikowanego, które, jak wykazano, pomaga wywołać remisję u dzieci z IBD. Inną dietą, która jest powszechnie przepisywana w chorobie Leśniowskiego-Crohna, jest specyficzna dieta węglowodanowa lub SCD.

Chociaż nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania w radzeniu sobie z jego objawami, zmiany w diecie mogą mieć znaczący wpływ na złagodzenie dyskomfortu i poprawę ogólnej jakości życia osób z tym schorzeniem. Jedną ze strategii dietetycznych, która zyskuje na popularności w społeczności osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna, jest dieta wykluczająca chorobę Leśniowskiego-Crohna (CDED).

CDED to kompleksowe i trudne podejście dietetyczne mające na celu zminimalizowanie lub ograniczenie spożycia pokarmów, które mogą potencjalnie zaszkodzić mikrobiomowi lub zakłócić funkcję bariery jelitowej.

Jest on wdrażany w trzyfazowym procesie, konsekwentnie uzupełnianym częściowym żywieniem dojelitowym (PEN) pochodzącym z formuły, która stopniowo zmniejsza się w trakcie leczenia, przy czym końcowy etap obejmuje 25% dziennego odżywiania z PEN.

Dla osób, które wahają się, czy poddać się wyłącznemu żywieniu dojelitowemu, CDED stanowi jedną z wielu alternatyw dla zainicjowania remisji, co potwierdzają badania.

Początkowe dwie fazy, z których każda trwa sześć tygodni, są zbiorczo znane jako faza indukcji, której głównym celem jest zainicjowanie remisji. Podczas pierwszego sześciotygodniowego segmentu fazy indukcji błonnik nierozpuszczalny jest ograniczany, aby zapobiec niedrożności jelit. Inne pozycje warte uwagi w ciągu pierwszych sześciu tygodni to:

• Kompletna formuła/shake odżywcza powinna stanowić 50% całkowitego spożycia energii
• 5 obowiązkowych pokarmów: Pokarmy, w tym kurczak, jajka (2x/dzień), banany (2x/dzień), jabłko (obrane i ugotowane), ziemniaki (ugotowane i schłodzone) oraz ryby 1x/tydzień

  Pokarmy , które należy ograniczać/ unikać : 

  • Wysoka zawartość tłuszczu
  • Tłuszcz zwierzęcy
  • Sojowy
  • produkty mleczne
  • cukry proste
  • Emulgatory
  • Maltodekstryna
  • Siarczyny

    Pokarmy dozwolone :  

  • 5 obowiązkowych produktów spożywczych
  • Świeża ryba 1 porcja, 1x/tydzień zamiast kurczaka
  • Tuńczyk w puszce (oliwa z oliwek lub olej rzepakowy) 2x/tydzień tylko w fazach 2-3
  • Świeże owoce morza lub łosoś, tylko 1 porcja 1 raz w tygodniu w fazie 3
  • Zachęca się do unikania czerwonego mięsa. Jeśli masz czerwone mięso, 200 g 1 x w tygodniu w fazie 2 i 3
  • Migdały lub orzechy włoskie, nieprzetworzone/nieprażone/niesolone 6-8 dziennie tylko w fazach 2 i 3
  • Tahini surowe bez konserwantów i siarczynów, w fazach 2 i 3
  • Nabiał to tylko faza 3 (nieprzetworzony, pełnotłusty, bez dodatków)
  • Soczewica/Fasola/Rośliny strączkowe: Suszone, 1/2 szklanki niegotowanej, niemrożonej ani nie konserwowanej. W fazach 2 i 3
  • Oliwa z oliwek i/lub olej rzepakowy dozwolone we wszystkich fazach
  • Awokado (wszystkie fazy, 1/2 na posiłek) 1x/dzień
  • Truskawki (wszystkie fazy) 5 dziennie
  • Melon (kantalupa lub spadź), 1 plasterek
  • Sok pomarańczowy, 1 szklanka dziennie
  • Gruszka, kiwi, brzoskwinia tylko w fazie 2 i 3
  • Jagody, 10 jako substytut truskawek dozwolony w fazie 2 i 3
  • Mango, ananas, pomarańcze 1/2 szklanki kostek dozwolonych po 10 tygodniu
  • Inne owoce dozwolone w fazie 3 z wyjątkiem granatu, kaktusa, marakui
  • Pomidory 2/dzień we wszystkich fazach
  • Marchew, 2 obrane we wszystkich fazach
  • Szpinak, niegotowany, 1 szklanka we wszystkich fazach
  • Sałata, 3 liście, we wszystkich fazach
  • Cukinia (1 duża lub 2 małe) faza 2 i 3
  • Grzyby 4-6 faza 2 i 3
  • Brokuły/kalafior (nie w tym samym czasie), faza 2 i 3
  • Inne warzywa dozwolone z wyjątkiem jarmużu, pora, szparagów i karczochów
  • Ryż (bez ograniczeń) i makaron ryżowy dozwolone we wszystkich fazach
  • Komosa ryżowa dozwolona w fazie 2 i 3
  • Chleb, domowej roboty z proszkiem do pieczenia zamiast drożdży, 1 kromka dziennie (faza 2) i 2 kromki (faza 3)
  • Płatki owsiane, 1/2 szklanki w fazie 2 i fazie 3
  • Makaron, 1 szklanka ugotowana w celu zastąpienia chleba dozwolonego w fazie 3
    

    Faza druga : reintrodukcja

    W dziesiątym tygodniu druga faza trwa 7-12 tygodni i ponownie wprowadza wiele warzyw. Faza indukcji ma kluczowe znaczenie dla skuteczności diety. Najważniejsze wydarzenia z tygodni 7-12 CDED obejmują:

    • Kompletna formuła/shake odżywcza powinna stanowić 25% całkowitego spożycia energii
    • 5 obowiązkowych potraw: Kurczak, Jajka (2x/dzień), Banan (2x/dzień), Jabłko (obrane i ugotowane), Ziemniaki (ugotowane i schłodzone), Ryby 1x/tydzień
    • Rozszerzona lista produktów spożywczych
    • Dodatkowe owoce i warzywa dozwolone w tygodniach 7-9, a inne dozwolone od tygodnia 10

      Faza trzecia: Faza utrzymania 

    Po remisji wdrażana jest Faza Podtrzymująca, aby ją podtrzymać. Chociaż podstawowe zasady diety są najbardziej widoczne w fazie indukcji, faza utrzymania pozwala na włączenie pewnych pokarmów, które początkowo nie są zalecane, promując długoterminowe przestrzeganie zaleceń, jeśli to konieczne. Kluczowe elementy fazy utrzymania obejmują:

    • Kompletna formuła/shake odżywcza powinna stanowić 25% całkowitego spożycia energii
    • Nie ma obowiązkowych pokarmów, jednak potencjalnie szkodliwe pokarmy powinny być nadal ograniczane lub unikane
    • Celem jest utrzymanie diety fazy 2 z dodatkowymi pokarmami przez 5 dni w tygodniu
    • Dozwolone 2 domowe “darmowe” posiłki 2 dni w tygodniu (część na posiłki w restauracji)
    • Niewiele jest potraw, które w ogóle nie są dozwolone (fast foody, przetworzone mięso, czerwone mięso)

Dieta śródziemnomorska 

Choroba Leśniowskiego Crohna jest związana  z przewlekłym stanem zapalnym i zaburzeniami równowagi mikrobioty jelitowej. Według metaanalizy, MD może zmniejszać stan zapalny i pozytywnie wpływać na mikrobiotę jelitową. Badania wskazują, że dieta śródziemnomorska może zmniejszyć stan zapalny i pozytywnie wpływać na mikrobiotę jelitową. Przestrzeganie zaleceń diety śródziemnomorskiej zmniejsza biomarkery stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego. onadto oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia i orzechy MD uzupełniane wpływają na stężenie tlenku azotu (NO) w surowicy, receptory endoteliny-1 i endoteliny-1, które wpływają na ciśnienie krwi i funkcję śródbłonka. 

źródła: 

1. Arie Levine et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):440-450.e8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021. Epub 2019 Jun 4. PMID: 31170412 DOI: 10.1053/j.gastro.2019.04.021
2. Rotem Sigall Boneh et al. Dietary Therapy With the Crohn’s Disease Exclusion Diet is a Successful Strategy for Induction of Remission in Children and Adults Failing Biological Therapy. J Crohn’s Colitis. 2017 Oct 1;11(10):1205-1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071. PMID: 28525622 DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.
3. Jennifer Smith, MS, RD, CSP, LD, LMT. Introduction to Crohn’s Disease Exclusion Diet. ANHI Abbot Nutrition Health Institute.
4. Chun-Han Lo et al. Dietary Inflammatory Potential and Risk of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. CLINICAL—ALIMENTARY TRACT| VOLUME 159, ISSUE 3, P873-883.E1, SEPTEMBER 01, 2020. Published: May 07,2020DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.011
5. Matuszczyk M, Meglicka M, Wiernicka A, Jarzębicka D, Osiecki M, Kotkowicz-Szczur M, Kierkuś J. Wpływ diety wykluczającej chorobę Leśniowskiego-Crohna (CDED) na poziom kalprotektyny w kale u dzieci z aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna. J Clin Med. 2022 17 lipca; 11(14):4146. DOI: 10.3390/jcm11144146. PMID: 35887910; PMCID: PMC9317017.
6. Seyedian S.S., Nokhostin F., Malamir M.D. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. J. Med. Life. 2019;12:113–122. doi: 10.25122/jml-2018-0075.
7. Manes N.P., Shulzhenko N., Nuccio A.G., Azeem S., Morgun A., Nita-Lazar A. Multi-omics Comparative Analysis Reveals Multiple Layers of Host Signaling Pathway Regulation by the Gut Microbiota. mSystems. 2017;2:e00107-17. doi: 10.1128/mSystems.00107-17.
8. Shakhshir M, Zyoud SH. Global research trends on diet and nutrition in Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2023 May 28;29(20):3203-3215. doi: 10.3748/wjg.v29.i20.3203. PMID: 37346151; PMCID: PMC10280796.
9.  North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Colitis Foundation of America, Bousvaros A, Antonioli DA, Colletti RB, Dubinsky MC, Glickman JN, Gold BD, Griffiths AM, Jevon GP, Higuchi LM, Hyams JS, Kirschner BS, Kugathasan S, Baldassano RN, Russo PA. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn’s and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:653–674.
10. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD000542.