Możliwości leczenia i łagodzenia objawów choroby Leśniowskiego-Crohna dietą

Wprowadzenie do choroby Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) jest przewlekłym schorzeniem zapalnym jelit, zaliczanym do nieswoistych zapaleń przewodu pokarmowego. W przebiegu Crohna dochodzi do odcinkowego stanu zapalnego, który może obejmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego – od jamy ustnej po odbyt. Typowe objawy to nawracające bóle brzucha, przewlekła biegunka, często z domieszką krwi, a także utrata masy ciała i niedobory żywieniowe. Choroba ma charakter falujący – okresy zaostrzeń (gdy objawy się nasilają) przeplatają się z okresami remisji (ustąpienia objawów). Niestety jest to choroba nieuleczalna, trwająca całe życie, ale dzięki leczeniu można uzyskać długotrwałą remisję i prowadzić aktywne życie.

Diagnoza choroby Crohna bywa przytłaczająca – pacjenci mierzą się nie tylko z dolegliwościami fizycznymi (bóle, biegunki, osłabienie), ale i stresem, niepewnością oraz wpływem choroby na codzienne funkcjonowanie. Ważne jest jednak, że współczesne terapie (farmakologiczne, chirurgiczne i żywieniowe) pozwalają opanować stan zapalny i poprawić jakość życia. W leczeniu stosuje się m.in. leki przeciwzapalne, steroidy, leki biologiczne oraz odpowiednie postępowanie dietetyczne. Właściwe żywienie odgrywa szczególną rolę zarówno w łagodzeniu objawów, jak i w utrzymaniu ogólnego stanu odżywienia pacjenta. Poniżej omówimy, jak dieta może stać się sprzymierzeńcem w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna.

Rola żywienia w leczeniu i utrzymaniu remisji

Dieta nie jest przyczyną choroby Crohna, ale może mieć istotny wpływ na przebieg choroby. U wielu chorych występują niedobory składników odżywczych (np. żelaza, wapnia, witamin) wskutek słabszego wchłaniania i utraty apetytu. Odpowiednie żywienie pomaga te niedobory uzupełnić, wspiera organizm w regeneracji oraz może łagodzić dolegliwości ze strony jelit. Co ważne, istnieją specjalne strategie dietetyczne, które mogą wspomagać indukcję remisji (wyciszenie stanu zapalnego), zwłaszcza u dzieci, a także utrzymanie remisji i poprawę jakości życia pacjentów.

Trzeba podkreślić, że nie ma jednej “cudownej” diety dobrej dla każdego chorego na ChLC. Reakcje na pokarmy są indywidualne – to, co jednej osobie służy, u innej może wywoływać dolegliwości. Niemniej jednak, badania wskazują pewne wspólne kierunki: wielu pacjentom służy dieta oparta na naturalnych, nieprzetworzonych produktach i eliminacja składników mogących nasilać stan zapalny (jak niektóre dodatki do żywności, nadmiar tłuszczów zwierzęcych czy cukrów prostych).

Leczenie żywieniowe odgrywa szczególną rolę u dzieci i młodzieży – odpowiednia dieta nie tylko wycisza objawy, ale także pozwala zapewnić prawidłowy wzrost i rozwój, co w tej chorobie bywa zaburzone. U dorosłych żywienie jest ważnym elementem kompleksowej terapii – bywa stosowane jako leczenie wspomagające (np. w okresie zaostrzeń, przed operacjami czy przy niedożywieniu), a w niektórych przypadkach może nawet zastępować farmakoterapię na pewien czas. Poniżej przedstawiamy główne podejścia dietetyczne w chorobie Crohna – od specjalistycznych diet leczniczych po wzorce zdrowego odżywiania – wraz z omówieniem ich zastosowania i przykładów produktów.

Całkowite żywienie enteralne (EEN) – wyłączne żywienie dojelitowe

EEN (Exclusive Enteral Nutrition) to metoda leczenia, w której 100% pożywienia dostarczanego pacjentowi stanowią specjalne płynne preparaty odżywcze podawane doustnie lub przez sondę do żołądka/jelita. Mówiąc prościej, chory przez pewien czas pije wyłącznie odżywcze koktajle przemysłowe zamiast normalnych posiłków. Taka dieta jest kompletna pod względem odżywczym – zawiera wszystkie niezbędne białka, węglowodany, tłuszcze, witaminy i minerały w odpowiednich proporcjach. EEN stosuje się zazwyczaj przez 6–8 tygodni, maksymalnie do 12 tygodni, bez żadnego innego jedzenia (dozwolona jest jedynie woda niegazowana). Celem jest szybkie wyciszenie stanu zapalnego i indukcja remisji choroby.

Skuteczność EEN jest najwyższa u dzieci i młodzieży – badania pokazują, że ponad 80% dzieci osiąga remisję po pełnym cyklu EEN, co jest wynikiem porównywalnym lub nawet lepszym niż przy zastosowaniu steroidów. Co więcej, dzieci leczone dietą uzyskują lepszy przyrost masy ciała i wzrost niż te leczone wyłącznie sterydami. U dorosłych skuteczność również bywa wysoka, choć nieco niższa niż u dzieci (m.in. z powodu gorszej tolerancji i trudności w ścisłym przestrzeganiu diety przez kilka tygodni). Mimo to EEN jest uważane za jedno z najbezpieczniejszych sposobów leczenia aktywnej choroby – nie wywołuje ogólnoustrojowych skutków ubocznych, jakie dają leki (np. sterydy), a pozwala odpocząć zmienionym zapalnie jelitom.

Jak to działa? Dokładny mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony, ale EEN prawdopodobnie łagodzi stan zapalny poprzez zmianę składu flory jelitowej i wyeliminowanie z diety czynników drażniących śluzówkę. Jelita “odpoczywają” od trawienia ciężkostrawnych resztek, a jednocześnie organizm dostaje łatwo przyswajalne składniki odżywcze. Preparaty do EEN najczęściej bazują na pełnowartościowym białku (diety polimeryczne) – standardem są formuły bezglutenowe i bezlaktozowe zawierające całe białka, które często smakują na tyle dobrze, że wielu pacjentów (zwłaszcza dzieci) potrafi je pić samodzielnie, bez potrzeby zakładania sondy. Przykładowe preparaty to m.in. Modulen IBD, Ensure, Cubitan, Nutrison (są dostępne w aptekach, czasem na receptę). Jeśli chory nie jest w stanie przyjmować odpowiedniej ilości preparatu doustnie (np. z powodu braku apetytu lub u małych dzieci), wówczas odżywianie odbywa się przez sondę nosowo-żołądkową lub gastrostomię, co zapewnia odpowiednią podaż kalorii.

Dieta podczas EEN: Pacjent na EEN nie spożywa żadnych zwykłych pokarmów, aby nie zakłócać działania terapii. Dozwolone są jedynie płyny bezkaloryczne: woda, słaba herbata, ewentualnie klarowne buliony. Taki reżim bywa psychicznie trudny – wymaga silnej motywacji i wsparcia otoczenia, zwłaszcza gdy inni domownicy normalnie jedzą. Jednak świadomość celu – poprawy zdrowia – często dodaje sił. Warto pamiętać, że EEN to terapia czasowa, zwykle trwająca ok. 2 miesięcy. Po zakończeniu tego okresu stopniowo wprowadza się normalne jedzenie. Wielu pacjentów podkreśla, że poprawa samopoczucia (ustąpienie biegunek, bólów, przypływ energii) podczas EEN wynagradza wyrzeczenia.

Bezpieczeństwo: EEN jest dobrze tolerowane. Ryzyko działań niepożądanych jest niewielkie – najczęściej zgłaszane to nudności, wzdęcia czy luźniejsze stolce, zwłaszcza jeśli preparaty są przyjmowane zbyt szybko lub w zbyt dużej objętości jednorazowo. Czasami u osób karmionych przez sondę może dojść do podrażnienia skóry wokół niej. Ogólnie jednak powikłania są dużo rzadsze i łagodniejsze niż przy leczeniu sterydami. Warto zauważyć, że diety elementarne (zawierające wolne aminokwasy) i półelementarne (oligopeptydowe) nie mają przewagi skuteczności nad łatwiej dostępnymi dietami polimerycznymi. Dlatego standardowo stosuje się preparaty polimeryczne, a po diety elementarne sięga jedynie w razie konieczności (np. przy ciężkiej alergii na białka mleka lub skrajnych trudnościach z trawieniem). Trzeba jednak pamiętać, że formuły elementarne mają wyższą osmolarność – spożywane w dużej ilości mogą nasilać biegunkę, więc jeśli już są stosowane, często podaje się je wolniej lub w rozcieńczeniu.

Kiedy stosujemy EEN? Najczęściej w fazie aktywnej choroby, aby wprowadzić pacjenta w remisję. Szczególnie zaleca się EEN u dzieci z nowo rozpoznanym Crohnem lub przy zaostrzeniu – wytyczne europejskie (ECCO/ESPGHAN) wskazują EEN jako leczenie pierwszego wyboru w pediatrii. U dorosłych EEN bywa stosowane przy umiarkowanych rzutach choroby, zwłaszcza gdy pacjent woli uniknąć sterydów lub gdy leki są przeciwwskazane (np. w ciąży). Bywa też przygotowaniem do operacji – poprawia stan odżywienia przed zabiegiem i może zmniejszyć nasilenie zapalenia, co ułatwia chirurgom pracę. EEN stosuje się również w sytuacjach ciężkiego niedożywienia, gdy zwykła dieta nie jest w stanie pokryć potrzeb – wtedy odżywianie dojelitowe ratuje przed wyniszczeniem organizmu.

Powrót do normalnego jedzenia: Po zakończeniu pełnego cyklu EEN bardzo ważne jest stopniowe rozszerzanie diety. Zwykle zaczyna się od diety lekkostrawnej, ubogiej w błonnik (tzw. diety ubogoresztkowej), i wprowadza kolejne produkty małymi porcjami, obserwując tolerancję. Część pacjentów po EEN przechodzi na dietę częściowo płynną (np. zostawiając 1–2 porcje preparatu dziennie – o czym więcej poniżej) lub na diety eliminacyjne, takie jak CDED, by utrzymać efekt terapeutyczny.

Dieta półelementarna (formuły oligopptydowe)

Określenie „dieta półelementarna” odnosi się do rodzaju żywienia dojelitowego, w którym składniki odżywcze są częściowo strawione – białka występują w postaci krótkich łańcuchów (peptydów), a tłuszcze często jako łatwiej przyswajalne kwasy tłuszczowe. Tego typu diety (zwane też oligomericznymi lub półelementarnymi) są dostępne w formie specjalnych preparatów podobnych do tych stosowanych w EEN. Różnica polega na stopniu rozbicia składników: w dietach polimerycznych białka są pełnowartościowe, natomiast w półelementarnych – już wstępnie “nadtrawione” do peptydów. Przykładowe preparaty półelementarne to np. Peptamen, Nutrison Peptisorb, Alitraq. Istnieją także diety elementarne (monomericzne), gdzie białka są rozłożone całkowicie do aminokwasów – są one stosowane rzadko, w najcięższych przypadkach.

Kiedy sięga się po dietę półelementarną? Zazwyczaj wtedy, gdy standardowa dieta polimeryczna nie jest odpowiednia dla pacjenta. Dzieje się tak np. w przypadku alergii na białko mleka krowiego (większość diet polimerycznych bazuje na białkach mleka) – wtedy preparat zawierający peptydy lub aminokwasy, pochodzący z hydrolizatu białka, może być bezpieczniejszy. Innym wskazaniem może być zaburzone wchłanianie – jeśli jelito ma problem z rozkładaniem i wchłanianiem pełnych cząstek odżywczych, podanie “nadtrawionej” formuły może zwiększyć przyswajalność kalorii i składników. Czasem diety półelementarne są też wykorzystywane u pacjentów, u których dieta polimeryczna wywołuje nietolerancję (np. nasilone biegunki, wzdęcia).

Skuteczność: W badaniach nie wykazano znaczącej różnicy w skuteczności indukowania remisji między dietą polimeryczną a półelementarną/elementarną. Innymi słowy, półelementarna dieta działa terapeutycznie równie dobrze jak zwykła dieta przemysłowa, więc jeśli nie ma przeciwwskazań, zwykle nie ma potrzeby “przechodzenia” na droższe i gorzej smakujące formuły elementarne. Niemniej dla pewnej grupy pacjentów półelementarne preparaty są wybawieniem – umożliwiają przeprowadzenie żywienia dojelitowego tam, gdzie inaczej byłoby ono niemożliwe.

Praktyka stosowania: Dietę półelementarną można stosować tak samo, jak opisane wyżej EEN – czyli jako jedyne źródło pożywienia przez określony czas (kilka tygodni) w celu opanowania choroby. Niekiedy też wykorzystuje się je w częściowym żywieniu dojelitowym (PEN) – np. pacjent spożywa normalne posiłki, ale uzupełnia dietę 1–2 butelkami preparatu półelementarnego dziennie, by zwiększyć podaż kalorii i białka. Wadą tych formuł bywa ich smak i tolerancja – są mniej przyjemne w smaku niż preparaty polimeryczne, a ze względu na wspomnianą wyższą osmolarność mogą dawać objawy ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza jeśli pije się je za szybko (mogą powodować biegunkę lub skurcze jelit u niektórych osób). Dlatego czasem trzeba je pić powoli, małymi łykami, ewentualnie schłodzone (co poprawia walory smakowe).

Podsumowując, dieta półelementarna jest wariantem żywienia dojelitowego, wykorzystywanym w szczególnych sytuacjach klinicznych. Dla pacjenta praktycznie nie różni się ona organizacyjnie od EEN – wciąż polega na piciu specjalnych odżywek zamiast jedzenia. Różnica jest w składzie preparatu, co może pozytywnie wpłynąć na tolerancję u niektórych chorych. Ważne, by decyzję o zastosowaniu takiej diety podejmować z lekarzem lub dietetykiem – oni pomogą dobrać odpowiedni preparat i schemat postępowania.

Dieta Crohna (CDED – Crohn’s Disease Exclusion Diet)

Dieta wykluczająca w chorobie Crohna (CDED) to stosunkowo nowe podejście żywieniowe, które zyskuje coraz większe zainteresowanie. Polega ona – zgodnie z nazwą – na wykluczeniu z jadłospisu określonych składników typowych dla “zachodniej” diety, mogących sprzyjać stanowi zapalnemu i dysbiozie (zaburzeniu mikrobiomu jelitowego). Unika się głównie produktów wysoko przetworzonych, sztucznych dodatków do żywności, a także niektórych naturalnych składników potencjalnie “obciążających” jelita. CDED łączy w sobie dietę opartą na naturalnych produktach z częściowym żywieniem enteralnym – w klasycznym protokole około 50% kalorii pochodzi z specjalnej formuły odżywczej, a reszta z dozwolonych pokarmów. Terapia jest podzielona na fazy o różnym stopniu restrykcyjności, co umożliwia stopniowe rozszerzanie diety.

Fazy diety CDED: Standardowy schemat trwa 12 tygodni i dzieli się na dwie główne fazy:

Faza 1 (pierwsze 6 tygodni) – jest najbardziej restrykcyjna. Około 50% dziennej energii dostarcza specjalny preparat (często używa się w tym celu preparatu Modulen IBD lub podobnego), a pozostałe ~50% pochodzi z ściśle określonej listy dozwolonych produktów. W tym etapie wyklucza się niemal wszystkie potencjalnie szkodliwe pokarmy, by szybko wyciszyć stan zapalny.
Faza 2 (kolejne 6 tygodni) – dieta nieco się rozszerza: lista dozwolonych produktów staje się dłuższa (dochodzi tzw. „expanded food list”), a udział preparatu odżywczego zmniejsza się do ok. 25% kalorii (75% energii z jedzenia). Wciąż unika się jednak kluczowych produktów prozapalnych.
Faza 3 (po 12 tygodniu) – faza podtrzymania. Zaleca się utrzymanie zasad diety tak długo, jak to możliwe (przynajmniej kilka miesięcy), choć dopuszcza się np. 1–2 „wolne” dni w tygodniu. Udział formuły odżywczej zwykle pozostaje na poziomie 25% dziennej energii【33†source】. Stopniowo można próbować reintrodukcji niektórych wykluczonych pokarmów, obserwując reakcję organizmu, ale pewne grupy (np. wysoko przetworzone jedzenie) najlepiej ograniczać trwałe.

Co można jeść na CDED? Mimo restrykcji, dieta jest oparta na normalnych pokarmach, aby była jak najbardziej znośna i zbilansowana. Dozwolone są m.in.: różnorodne warzywa i owoce (szczególnie te bogate w pektyny i skrobię oporną – np. banany, jabłka bez skórki, ziemniaki), chude mięsa (drób) i ryby, jaja, pewne produkty zbożowe (ryż, kasza manna, kukurydziana, pieczywo bezglutenowe), orzechy i naturalne masło orzechowe, oleje roślinne (oliwa), przyprawy ziołowe. W fazie 1 lista jest ograniczona – np. do warzyw typu ogórek, marchew, ziemniak, dynia; owoców jak banan, melon; białka: kurczak, indyk, jajko, ryby; węglowodany: ryż, ziemniaki, trochę pieczywa bezglutenowego. W fazie 2 dochodzą inne owoce, więcej warzyw, chude mięso czerwone w małej ilości, itp. Niedozwolone są natomiast: produkty z dużą zawartością tłuszczów zwierzęcych (np. tłuste czerwone mięso, wędliny poddane intensywnej obróbce), przetworzone mięsa (fast food, konserwy), nabiał (mleko, sery – przynajmniej w początkowej fazie), pszenica i gluten (pieczywo zwykłe, makarony pszenne), a także wszelkie słodycze, słodzone napoje, soki owocowe, alkohol. Wyklucza się też pozornie zdrowe, ale bogate w specyficzne węglowodany produkty jak suszone owoce oraz większość przekąsek ze sklepu (chipsy, ciastka). Generalnie, wszystko co wysokoprzetworzone i zawiera konserwanty, emulgatory, sztuczne barwniki – jest na cenzurowanym. Dzięki temu dieta ta minimalizuje kontakt jelit z substancjami mogącymi uszkadzać barierę jelitową lub zmieniać skład mikrobiomu.

Skuteczność CDED: To podejście zostało przetestowane naukowo. Badania (m.in. z udziałem dr J. Van Limbergena oraz dr A. Levine) wykazały, że połączenie CDED z częściowym żywieniem dojelitowym jest skuteczne w indukowaniu remisji u dzieci z łagodnie do umiarkowanie aktywną chorobą Crohna. W jednym z kluczowych badań porównano CDED+PEN z klasycznym EEN – okazało się, że po 6 tygodniach odsetek dzieci, które osiągnęły remisję, był podobny w obu grupach (CDED okazała się równie skuteczna jak EEN) przy znacznie większej akceptacji diety przez pacjentów mogących spożywać pewne normalne pokarmy. Utrzymanie remisji przez 12 tygodni również było obiecujące. U dorosłych również zanotowano obiecujące rezultaty – jedno z badań wykazało, że około 69% dorosłych pacjentów uzyskało remisję kliniczną po 6 tygodniach stosowania CDED (z 50% kaloryczności z diety przemysłowej). To bardzo wysoki odsetek, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że mowa o samej interwencji dietetycznej. Trwają dalsze badania, by ocenić długoterminowe efekty CDED u dorosłych.

Zalety i wyzwania: Największą zaletą CDED jest to, że pacjent może jeść prawdziwe jedzenie, a nie tylko płynne odżywki, jak w EEN. Psychologicznie i społecznie jest to ogromna różnica – łatwiej wytrwać na diecie, gdy można zjeść z rodziną choć część posiłku (nawet jeśli jest to gotowany kurczak z marchewką, zamiast kanapki czy pizzy). Dieta dostarcza też różnorodnych bodźców smakowych i tekstur, co ma znaczenie dla komfortu pacjenta. Z drugiej strony, CDED jest skomplikowana – wymaga dokładnego przestrzegania listy dozwolonych/zakazanych produktów, ważenia porcji, planowania posiłków i łączenia ich z wypijaniem zaleconej ilości preparatu. Bez wsparcia dietetyka i edukacji pacjenta może być trudno ją właściwie stosować. Ponadto, w początkowych fazach jest dość monotonna (ograniczona liczba pokarmów), co też bywa wyzwaniem. Niemniej wielu pacjentów uważa ją za bardziej znośną niż EEN, bo daje namiastkę normalnego odżywiania i możliwość gryzienia pokarmów.

Pod nadzorem specjalisty: Ze względu na restrykcyjność i ryzyko niedoborów (przy nieprawidłowym stosowaniu), CDED powinna być prowadzona pod opieką lekarza i dietetyka. Specjalista ułoży konkretny jadłospis, nauczy pacjenta jakie produkty wybierać (np. jak czytać etykiety, by unikać zakazanych dodatków), zapewni odpowiedni dobór suplementów witaminowo-mineralnych w razie potrzeby. W Polsce terapia CDED dopiero zyskuje popularność – warto szukać dietetyków klinicznych zaznajomionych z tym protokołem. Przykładowo, dietetyk kliniczny Michał Strużyk z Fitklinika.pl specjalizuje się w dietoterapii nieswoistych zapaleń jelit i może pomóc bezpiecznie przeprowadzić pacjenta przez dietę wykluczającą w ChLC.

Dieta śródziemnomorska – wzorzec przeciwzapalny

Dieta śródziemnomorska nie jest dietą leczniczą per se, ale stanowi model zdrowego odżywiania, który wykazuje działanie przeciwzapalne i korzystnie wpływa na ogólny stan zdrowia. Opiera się ona na tradycyjnych nawykach żywieniowych mieszkańców basenu Morza Śródziemnego (Grecja, Włochy, Hiszpania i in.). Charakteryzuje ją:

Wysokie spożycie warzyw i owoców – najlepiej do każdego posiłku świeże lub gotowane warzywa, a także 1–2 porcje owoców dziennie. To zapewnia dużą podaż błonnika, witamin, antyoksydantów.
Produkty pełnoziarniste – pieczywo razowe, pełnoziarnisty makaron, kasze, brązowy ryż, a także rośliny strączkowe (soczewica, ciecierzyca, fasola) jako ważne źródła błonnika i białka roślinnego.
Tłuszcze głównie roślinne – przede wszystkim oliwa z oliwek extra virgin jako podstawowy tłuszcz do sałatek i gotowania. Zawiera ona jednonienasycone kwasy tłuszczowe i związki o działaniu przeciwzapalnym. Ogranicza się natomiast tłuszcze zwierzęce (masło, smalec).
Częste spożycie ryb i owoców morza – ryby 2 razy w tygodniu lub częściej, zwłaszcza tłuste ryby morskie bogate w kwasy omega-3 (łosoś, makrela, sardynki). Omega-3 mają udowodnione działanie przeciwzapalne i mogą wspierać zdrowie jelit.
Umiarkowane ilości drobiu, jaj, nabiału – białe mięso (drób) jest preferowane zamiast czerwonego; jaja i fermentowane przetwory mleczne (jogurt, ser) w umiarkowanych porcjach dostarczają białka i wapnia. Nabiał często wybiera się o obniżonej zawartości tłuszczu.
Minimalna ilość czerwonego mięsa – czerwone mięsa i wędliny spożywa się rzadko (np. kilka razy w miesiącu), w małych ilościach.
Ograniczenie cukru i żywności przetworzonej – słodycze, słodzone napoje, produkty typu fast-food są tylko okazjonalnym dodatkiem, jeśli w ogóle. Deserem częściej jest owoc lub orzechy niż ciasto.
Dodatki: W diecie śródziemnomorskiej ważne są także zioła i przyprawy (bazylia, oregano, czosnek, cebula – dodają smaku i zawierają prozdrowotne fitozwiązki) oraz orzechy i nasiona (garść orzechów dziennie jako przekąska lub dodatek dostarcza zdrowych tłuszczów i minerałów). Dopuszczalne jest umiarkowane picie czerwonego wina do posiłków (lampka dziennie) – choć to opcjonalne i niekonieczne dla zdrowia, wino zawiera polifenole o potencjalnym działaniu przeciwzapalnym. Oczywiście osoby z ChLC z aktywnymi zmianami nie powinny spożywać alkoholu, więc to raczej zalecenie dla okresu remisji i też z ostrożnością.

Dlaczego śródziemnomorska? Otóż badania populacyjne sugerują, że wysokie przestrzeganie diety śródziemnomorskiej wiąże się z niższą aktywnością choroby Crohna oraz lepszym ogólnym stanem odżywienia pacjentów. Ten sposób odżywiania dostarcza wielu składników o działaniu przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym (witamina C, E, polifenole z oliwy, omega-3 z ryb), a ogranicza te, które mogą nasilać zapalenie (nasycone tłuszcze z czerwonego mięsa, nadmiar cukru). W jednym z badań porównawczych stwierdzono, że dieta śródziemnomorska poprawiała objawy kliniczne Crohna podobnie skutecznie jak bardzo restrykcyjna dieta specyficznych węglowodanów (SCD) w okresie 12 tygodni. Około 45% pacjentów na obu dietach uzyskało poprawę i remisję objawową, co sugeruje, iż mniej restrykcyjna dieta śródziemnomorska może być dobrą opcją żywieniową wspierającą leczenie. Choć bezpośrednich dowodów na to, że ta dieta “leczy” stan zapalny w jelitach, jest niewiele, to z pewnością nie szkodzi, a wręcz pomaga utrzymać organizm w dobrej kondycji, co przekłada się na lepszą regenerację jelit.

Zastosowanie w Crohnie: Dieta śródziemnomorska jest szczególnie polecana w okresie remisji jako model żywienia długoterminowego. Po wyciszeniu ostrego stanu zapalnego (np. za pomocą leków czy EEN), pacjent może przyjąć ten styl odżywiania na co dzień, by dostarczać sobie wszystkiego, co potrzebne, i jednocześnie potencjalnie zmniejszać ryzyko nawrotu. Oczywiście, pewne modyfikacje mogą być potrzebne – np. jeśli ktoś ma zwężenia jelit, musi ograniczyć twarde błonnikowe części pokarmów (sałata, skórki, orzechy w całości), ale nadal może z nich korzystać w formie gotowanej czy mielonej. Dieta śródziemnomorska jest elastyczna i zbilansowana, więc z pomocą dietetyka można ją dostosować do tolerancji pacjenta (np. wybierając fermentowane produkty mleczne bez laktozy, jeśli laktoza jest problematyczna, czy gotując warzywa zamiast spożywać je na surowo, jeśli błonnik drażni).

Przykładowe menu śródziemnomorskie dla pacjenta w remisji:

Śniadanie: Owsianka na napoju owsianym z orzechami włoskimi i borówkami lub kanapki z pełnoziarnistego chleba z pastą z awokado i pomidorem, polane oliwą.
Obiad: Grillowana ryba (np. pstrąg) skropiona oliwą, podana z kaszą jaglaną i duszonymi warzywami (cukinia, papryka, bakłażan z ziołami) lub sałatka z cieciorki, pieczonej dyni, rukoli i sera feta + kromka pełnoziarnistego pieczywa.
Kolacja: Sałatka grecka z pomidorów, ogórków, oliwek i chudego sera + grzanki z oliwą lub makaron pełnoziarnisty z sosem z duszonych pomidorów, czosnku i bazylii, posypany parmezanem.
Przekąski: Garść migdałów lub orzechów, świeży owoc (np. mandarynka), jogurt naturalny z łyżeczką miodu, itp.

Ta dieta jest smaczna i urozmaicona, co ułatwia jej przestrzeganie długofalowo. Dodatkowym plusem jest wpływ na zdrowie ogólne – chroni serce, wspomaga utrzymanie prawidłowej wagi, poprawia profil lipidowy i poziom cukru we krwi. Dla osoby z chorobą przewlekłą, jak Crohn, korzyści te są równie ważne jak samo działanie na jelita.

Dieta low-FODMAP – łagodzenie objawów jelitowych

Dieta low-FODMAP (dieta z ograniczeniem fermentujących oligo-, di-, monosacharydów i pololi) została opracowana pierwotnie dla pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS), ale znalazła też zastosowanie u niektórych osób z chorobą Crohna – głównie w łagodzeniu dolegliwości czynnościowych ze strony przewodu pokarmowego. Warto podkreślić, że nie jest to dieta lecząca stan zapalny, lecz raczej sposób żywienia, który zmniejsza objawy takie jak wzdęcia, nadmierne gazy, bóle brzucha czy biegunki spowodowane nietolerancją pewnych węglowodanów.

Czym są FODMAPs? To grupa krótkołańcuchowych węglowodanów o wysokim potencjale fermentującym w jelicie grubym. Należą do nich m.in.:

Fruktany (łańcuchy cząsteczek fruktozy) – obecne w pszenicy, życie, jęczmieniu, cebuli, czosnku, karczochach, porze.
Galaktany (oligosacharydy z galaktozy) – w roślinach strączkowych (fasola, soczewica, ciecierzyca).
Laktoza (cukier mleczny) – w mleku i niektórych produktach mlecznych.
Fruktoza (w nadmiarze względem glukozy) – np. w miodzie, syropie fruktozowym, niektórych owocach (jabłka, gruszki, arbuz).
Poliole (alkohole cukrowe jak sorbitol, mannitol, xylitol) – w słodzikach bezcukrowych, gumach do żucia, a także naturalnie w niektórych owocach (śliwki, czereśnie, awokado) i warzywach (kalafior, grzyby).

Te składniki u osób wrażliwych nie wchłaniają się dobrze w jelicie cienkim, przez co trafiają do jelita grubego, gdzie ulegają fermentacji przez bakterie – powstają gazy i krótkołańcuchowe kwasy, co prowadzi do wzdęć, bólu, uczucia parcia, a także napływu wody do jelit (co może dawać biegunkę). U pacjentów z chorobą Crohna, szczególnie będących w remisji, ale nadal skarżących się na objawy jelitowe, bywa trudno odróżnić czy dolegliwości wynikają z resztkowego stanu zapalnego, czy nakładającego się IBS. Szacuje się, że pewien odsetek chorych na NZJ ma jednocześnie nadwrażliwość jelita. W takich przypadkach dieta low-FODMAP może przynieść sporą ulgę.

Na czym polega dieta low-FODMAP? Składa się z dwóch głównych etapów: eliminacji i stopniowej reintrodukcji.

Faza eliminacyjna (ok. 4–6 tygodni): Pacjent całkowicie eliminuje produkty o wysokiej zawartości FODMAP. W praktyce oznacza to m.in.: rezygnację z pszennego pieczywa, makaronu i innych produktów z glutenem (gluten sam w sobie nie jest FODMAP, ale pszenica zawiera fruktany); unikanie mleka i większości produktów mlecznych (na czas eliminacji przechodzi się na mleka bezlaktozowe lub roślinne); unikanie cebuli, czosnku, kapusty, roślin strączkowych; ograniczenie pewnych owoców (jabłka, gruszki, mango, arbuz – bogate we fruktozę; śliwki, czereśnie – zawierają poliole); zakaz jedzenia słodyczy i gum z sorbitolem, ksylitolem; wykluczenie miodu, syropu glukozowo-fruktozowego; grzybów, kalafiora; a nawet produktów typu nabiał fermentowany (jogurt) – bo choć laktoza może być częściowo rozłożona, na etapie ścisłej eliminacji często zaleca się ostrożność. Zamiast tego, dieta opiera się na pokarmach o niskiej zawartości FODMAP: bezglutenowe zboża (ryż, owies bezglutenowy, quinoa, kukurydza), tzw. jasne pieczywo bez dodatku żyta (np. niektóre chleby orkiszowe lub kukurydziane), mięso, ryby, jaja (białko zwierzęce nie zawiera FODMAP), większość tłuszczów (oleje, masło klarowane), wiele warzyw i owoców w określonych porcjach (np. banany, pomarańcze, truskawki, winogrona, marchew, pomidory, sałata, ziemniaki – to wszystko jest niskofodmapowe w umiarkowanych ilościach). Tak restrykcyjna dieta stosowana jest krótkoterminowo, aż do uzyskania poprawy objawów – zazwyczaj w ciągu kilku tygodni pacjenci odczuwają znaczną ulgę, gdyż główne “wzdęciotwórcze” składniki są wyeliminowane.
Faza ponownego wprowadzania: Bardzo ważna, by dieta nie stała się nadmiernie ograniczająca na stałe. Polega na tym, że kolejno, pojedynczo przywraca się grupy FODMAP do diety, obserwując tolerancję. Na przykład, przez kilka dni dodajemy produkty bogate w laktozę (np. szklankę mleka) – jeśli objawy nie wracają, znaczy że laktoza jest tolerowana i nie trzeba jej dalej unikać całkowicie (może jedynie w nadmiarze szkodzi). Potem testuje się fruktany – np. dodając pszenne pieczywo lub trochę cebuli do potraw. I tak dalej dla kolejnych grup. Dzięki temu pacjent identyfikuje swoje indywidualne wyzwalacze – może się okazać, że np. największy problem sprawiają mu czosnek i cebula, ale już pszenica w umiarkowanej ilości jest OK, lub odwrotnie. Końcowym celem jest spersonalizowana dieta z jak najmniejszą ilością niepotrzebnych ograniczeń, eliminująca tylko te FODMAP, które faktycznie wywołują objawy. U większości osób udaje się powrócić do dość normalnego jedzenia, unikając kilku najbardziej problematycznych produktów.

Efekty u pacjentów z Crohnem: Jak wspomniano, dieta low-FODMAP nie wpływa na sam proces zapalny w jelicie – badania nie wykazały, by ograniczenie FODMAP zmniejszało stan zapalny lub ryzyko zaostrzeń. Dlatego nie jest zalecana jako leczenie choroby, zwłaszcza w fazie aktywnej (gdzie priorytetem jest opanowanie zapalenia terapią medyczną). Natomiast u pacjentów w remisji, którzy mimo wygojenia zmian nadal odczuwają dolegliwości ze strony brzucha, low-FODMAP może znacznie poprawić komfort życia. Dowody naukowe są znaczące, że dieta ta poprawia objawy żołądkowo-jelitowe (redukcja wzdęć, bólów) u osób z IBD mających tzw. objawy czynnościowe. Innymi słowy, jeśli Crohn jest “uspokojony”, a pacjent nadal “czuje brzuch”, warto rozważyć ten tymczasowy protokół.

Ostrzeżenia i uwagi: Dieta low-FODMAP jest dietą złożoną i potencjalnie uboższą w błonnik i prebiotyki (bo wykluczamy wiele warzyw, strączków, pełnych zbóż – czyli rzeczy karmiących dobre bakterie). Dlatego nie powinna być stosowana długotrwale w całościowej formie. Po okresie eliminacji koniecznie trzeba wracać do urozmaiconego jedzenia, by nie zaszkodzić mikrobiocie i nie nabawić się niedoborów. Najlepiej prowadzić ją pod opieką dietetyka, który nauczy, jak prawidłowo bilansować posiłki w fazie eliminacji (żeby mimo wykluczeń dostarczyć białko, witaminy, itp. z zamienników) oraz jak mądrze reintrodukować pokarmy. Ważne jest też, aby nie stosować tej diety w ostrym rzucie Crohna zamiast leczenia – w zaostrzeniu często i tak naturalnie ogranicza się FODMAP (pacjenci intuicyjnie jedzą ryż, gotowaną marchew, banana – co jest niskofodmapowe), ale podstawą leczenia ostrego rzutu są leki lub żywienie enteralne. Low-FODMAP to narzędzie do kontroli objawów, a nie leczenia zapalenia.

Przykładowe zamiany żywieniowe w low-FODMAP: Zamiast chleba pszennego – chleb bezglutenowy lub żytni na zakwasie (z umiarem); zamiast mleka – napój bezlaktozowy lub migdałowy; zamiast jabłka – pomarańcza lub kiwi; zamiast cebuli i czosnku – szczypiorek, szczypior czosnkowy (mało FODMAP) lub przyprawy ziołowe; zamiast fasoli – małe porcje soczewicy w puszce (odcedzonej, wypłukanej – ma mniej FODMAP); słodycze tylko te bez polioli (np. cukier może być w małej ilości, ale już słodziki typu sorbitol nie). Istnieją gotowe tabele produktów, aplikacje (np. Monash FODMAP) pomagające zidentyfikować, co jest dozwolone, a co nie. Po okresie diety, wielu pacjentów odkrywa, że nie muszą już tak mocno się pilnować – wystarczy np. unikanie dużej ilości czosnku i ograniczenie nabiału, by czuć się dobrze. W ten sposób dieta staje się znacznie mniej uciążliwa na co dzień.

Kiedy stosować poszczególne podejścia żywieniowe? (faza aktywna vs remisja)

Dobór diety zależy od fazy choroby oraz indywidualnego stanu pacjenta. Inne cele przyświecają nam w okresie ostrego rzutu, a inne, gdy choroba jest wyciszona. Poniżej podsumowanie, które metody żywieniowe sprawdzają się najlepiej w danej sytuacji:

W fazie aktywnej (zaostrzenie choroby): Priorytetem jest opanowanie stanu zapalnego i uzyskanie remisji. Jeśli zaostrzenie jest poważne, pacjent traci na wadze, ma nasilone biegunki – warto rozważyć EEN jako leczenie indukujące remisję (zwłaszcza u dzieci i młodzieży). EEN może zastąpić lub wspomóc leczenie farmakologiczne, prowadząc do wyciszenia objawów w ciągu kilku tygodni. U dorosłych, gdy pełne EEN jest zbyt trudne, można włączyć częściowe żywienie dojelitowe – np. przez sondę nocne podawanie płynnej diety, a w dzień lekkie posiłki. Alternatywnie, przy łagodniejszych rzutach lub gdy chory nie chce rezygnować całkowicie z jedzenia, dieta CDED stanowi opcję: w łagodnym/umiarkowanym rzucie może pomóc uzyskać remisję bez sterydów, choć wymaga to ścisłego przestrzegania zasad i wsparcia specjalisty. Należy pamiętać, że według oficjalnych wytycznych u dorosłych nie ma jednej zalecanej “diety cud” na zaostrzenie – w okresie aktywnej choroby najważniejsze jest, by dieta była łatwostrawna, ubogoresztkowa, nie podrażniała mechanicznie jelit. Oznacza to unikanie surowych warzyw, pestek, pełnych ziaren, smażeniny – na rzecz gotowanych, rozdrobnionych posiłków, chudego białka, kleików, marchwianki itp. Taka dieta łagodzi objawy, choć nie leczy stanu zapalnego, dlatego równolegle stosuje się leczenie medyczne. Low-FODMAP w ostrym rzucie nie jest priorytetem – ważniejsze jest ograniczenie błonnika i tłuszczu niż konkretnych węglowodanów fermentujących, choć oczywiście często praktycznie pacjent i tak unika FODMAP (bo np. nie tknie surowej cebuli czy fasoli, mając biegunkę). W skrajnych przypadkach zaostrzeń (np. ciężka biegunka, zwężenia) bywa konieczne żywienie pozajelitowe (dożylne) – to jednak poza zakresem niniejszego artykułu, bo nie jest to “dieta doustna”.
W fazie remisji: Gdy choroba jest pod kontrolą, celem jest utrzymanie remisji tak długo, jak się da oraz poprawa stanu odżywienia. W tym okresie zaleca się możliwie urozmaiconą, zbilansowaną dietę, dostosowaną do tolerancji pacjenta. Doskonałym wzorcem jest wspomniana dieta śródziemnomorska – bogata w warzywa, owoce, błonnik, zdrowe tłuszcze – ponieważ sprzyja ogólnemu zdrowiu i ma działanie przeciwzapalne. Pacjent w remisji zazwyczaj nie musi trzymać bardzo restrykcyjnej diety eliminacyjnej (chyba że sam zauważa, że pewne produkty zawsze prowokują objawy – wtedy indywidualnie je wyklucza). Ważniejsze jest, by odżywić organizm, uzupełnić niedobory i zapobiec utracie wagi czy masy mięśniowej. Wiele osób w remisji może jeść względnie normalnie, trzymając się zasad zdrowego żywienia i unikając oczywiście używek (nadmiaru alkoholu, palenia) czy skrajnie niezdrowych pokarmów (fast-foody, ultra przetworzone jedzenie) – bo te ostatnie mogą przyczyniać się do nawrotu choroby. Niektóre badania sugerują, że kontynuowanie pewnych interwencji żywieniowych pomaga przedłużyć remisję. Przykładowo, częściowe żywienie enteralne (PEN) – czyli wypijanie jednej lub dwóch porcji preparatu odżywczego dziennie jako suplement do normalnej diety – może mieć korzystny wpływ na utrzymanie remisji. Zarówno ECCO, jak i ESPGHAN zalecają rozważenie PEN u pacjentów po wyjściu z zaostrzenia, zwłaszcza jeśli są niedożywieni lub mieli bardzo dobrą odpowiedź na EEN. Taka strategia dostarcza dodatkowych kalorii i składników, co zapobiega wyniszczeniu i być może pomaga modulować mikrobiom. W remisji warto też wprowadzać fermentowane produkty spożywcze (jogurty probiotyczne, kefiry, kiszonki) jeśli są tolerowane – mogą wspierać dobre bakterie jelitowe. Jeśli chodzi o dietę low-FODMAP, to nie zaleca się stosować jej profilaktycznie, gdy nie ma objawów – nie ma powodu unikać czosnku czy jabłek, jeśli nie powodują one problemów. Jednak u części pacjentów nawet w remisji mogą występować epizody wzdęć czy bólów brzucha przy bardziej obfitym błonniku – wtedy można doraźnie lub okresowo wprowadzić elementy diety low-FODMAP, aby zidentyfikować i wyeliminować sprawców. Generalnie jednak remisja to czas na liberalizację diety i cieszenie się jedzeniem w granicach rozsądku. Pacjent powinien jeść pełnowartościowe posiłki, regularnie (4–5 na dzień), dbać o dobre nawodnienie, unikać bardzo obfitych posiłków naraz (lepiej mniejsze porcje, aby nie przeciążać przewodu pokarmowego). Warto nadal obserwować swój organizm – jeśli zauważymy, że np. popcorn czy orzechy w całości nas “ruszają” (czasem przy drobnych uszkodzeniach błony śluzowej mogą nasilać ból), to jemy je w ograniczeniu albo w innej formie (masło orzechowe zamiast orzechów, itp.).

Podsumowując, w zaostrzeniu stawiamy na diety lecznicze i lekkostrawne (EEN, CDED, dieta ubogoresztkowa), zaś w remisji – na diety podtrzymujące zdrowie i zapobiegające niedoborom (śródziemnomorska, urozmaicona z ewentualnym wsparciem suplementacyjnym lub niedużymi eliminacjami zgodnie z indywidualną tolerancją). Zawsze jednak najlepszą dietę należy dobrać indywidualnie, biorąc pod uwagę zakres choroby, stan odżywienia, współistniejące problemy (np. zwężenia, po operacji – gdzie wskazana może być dłużej dieta niskobłonnikowa) oraz preferencje pacjenta.

Podsumowanie

Żywienie w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest integralną częścią terapii, która może znacząco poprawić wyniki leczenia i komfort życia pacjenta. Choć dieta sama w sobie nie zastąpi leków w ciężkich rzutach, to odpowiednio dobrana potrafi doprowadzić do remisji (zwłaszcza u dzieci), złagodzić objawy i utrzymać dobry stan odżywienia organizmu. Omówione powyżej podejścia pokazują, że mamy szerokie spektrum możliwości – od ścisłych diet leczniczych jak EEN czy CDED, po uniwersalne wzorce zdrowego żywienia jak dieta śródziemnomorska. Kluczem jest dostosowanie planu żywienia do aktualnej sytuacji chorego: inna dieta pomoże w ostrym rzucie, a inna będzie optymalna na co dzień, gdy choroba jest wyciszona.

Bardzo ważne jest, aby pacjent nie czuł się osamotniony w tych zmaganiach z dietą. Wsparcie specjalistów może uczynić ogromną różnicę. Warto skonsultować się z doświadczonym dietetykiem klinicznym, który dobierze odpowiednią strategię żywieniową, nauczy pacjenta radzić sobie z dietą w praktyce (przepisy, planowanie posiłków, unikanie niedoborów) i będzie motywował w trudniejszych momentach. Przykładowo, wspomniany już Michał Strużyk z Fitklinika.pl – jako dietetyk specjalizujący się w chorobach zapalnych jelit – może pomóc zaplanować dietoterapię “szytą na miarę” potrzeb chorego, uwzględniając zarówno aspekty medyczne, jak i indywidualne preferencje czy styl życia pacjenta. Taka opieka daje poczucie bezpieczeństwa i zwiększa szanse, że zmiany żywieniowe przyniosą oczekiwane rezultaty.

Na koniec pamiętajmy: empatia i cierpliwość są równie ważne jak wiedza. Choroba Crohna to maraton, nie sprint – zdarzają się potknięcia, nawroty, gorsze dni. Dieta bywa wyzwaniem, ale też potężnym orężem, jeśli podejść do niej z głową i wsparciem. Każdy krok w kierunku zdrowszego odżywiania – nawet drobny – to inwestycja w lepsze samopoczucie. Słuchajmy swojego ciała, korzystajmy z pomocy ekspertów i nie poddawajmy się. Odpowiednim żywieniem można naprawdę wiele zdziałać, a najedzony (właściwymi rzeczami!) pacjent to silniejszy pacjent w walce z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Źródła:

Cooney R. i wsp. Cochrane Database of Systematic Reviews – Żywienie dojelitowe w leczeniu aktywnej choroby Crohna (przegląd badań klinicznych)
ESPEN & ECCO Guidelines – Zalecenia dot. leczenia żywieniowego w NZJ (podkreślające rolę EEN u dzieci i brak jednej uniwersalnej “diety cud” u dorosłych)
Crohn’s & Colitis Canada – Materiały edukacyjne dla pacjentów nt. diet w IBD (omówienie diet: Low-FODMAP, śródziemnomorska, CDED itp.)
Levine A. i wsp., Gastroenterology 2019 – Badanie kliniczne CDED + częściowe żywienie vs. EEN u dzieci (wysoka skuteczność obu podejść)
Lewis JD i wsp., Gastroenterology 2021 (DINE-CD study) – Porównanie diety śródziemnomorskiej i SCD u dorosłych z ChLC (podobna poprawa objawów, łatwiejsza do stosowania dieta śródziemnomorska)
Cox SR i wsp., Gut 2020 – Wpływ diety low-FODMAP u pacjentów z IBD w remisji (poprawa objawów jelitowych bez wpływu na stan zapalny)
Albraight P. Forum Pediatrii Praktycznej 2024 – “Rola leczenia żywieniowego w ChLC u dzieci” (polskie opracowanie, potwierdzające >80% skuteczność EEN i równą efektywność diet polimer./element.)
Materialy FitKlinika – doświadczania z praktyki klinicznej (M. Strużyk) w prowadzeniu pacjentów z NZJ dietą (case study, zalecenia praktyczne).